| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 1-3-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Jansen (echtgenote van Augustus L.G. DeSmedt) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Johanna Adriana |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 19-1-1891 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Verwersstraat 68 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 26-4-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 10-7-1917 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Vught (Taalstraat 10) |